加速康復外科（ERAS）是現代骨外科發(fā)展的趨勢

作者：四川大學(xué)華西醫院骨科 ?裴福興

近年來(lái)，國內外骨外科快速發(fā)展，各種新技術(shù)、新材料和新器械不斷推出，醫療技術(shù)水平提高很快。然而，醫務(wù)人員常常首先關(guān)心的是手術(shù)本身，對手術(shù)方法的新進(jìn)展易于引起醫生的興趣，對患者的圍術(shù)期管理則常按傳統方法進(jìn)行，使圍術(shù)期管理措施改進(jìn)緩慢，術(shù)后少數患者易于出現并發(fā)癥或并存疾病復發(fā)或加重，致使手術(shù)后效果欠佳。

加速康復外科(ERAS)是指采用一系列有循證醫學(xué)證據的圍術(shù)期優(yōu)化措施，減輕機體的應激反應，促進(jìn)患者術(shù)后加速康復，達到縮短患者住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥以及降低再入院風(fēng)險和死亡風(fēng)險的目的。其終極目標是達到手術(shù)無(wú)痛無(wú)應激無(wú)風(fēng)險。ERAS概念由丹麥外科醫生Kehlet教授于1997年提出，在這之前，以快速通道外科(FTS)應用最多。

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FTS體現的是術(shù)前和術(shù)后的管理流程優(yōu)化，臨床關(guān)注的是優(yōu)化患者診治流程，如縮短檢查時(shí)間和麻醉氣管插管時(shí)間；腹部手術(shù)體現在改善圍術(shù)期飲食管理方面。這期間，微創(chuàng )外科同時(shí)有所發(fā)展，但其作用未能充分體現。1997～2006年，FTS和ERAS同時(shí)應用；微創(chuàng )技術(shù)在ERAS中的作用突顯，不但降低了外科手術(shù)導致的應激反應和并發(fā)癥，同時(shí)也縮短了住院時(shí)間。因此，ERAS曾使用enhanced recovery program after surgery，這強調了ERAS的系統管理。2006年至今以使用ERAS為主，這期間主要圍繞微創(chuàng )技術(shù)、圍術(shù)期管理的優(yōu)化進(jìn)行了大量的深入研究。ERAS最早在結直腸手術(shù)中應用，歐洲營(yíng)養和代謝委員會(huì )(ESPEN)提出的圍術(shù)期整體管理方案，奠定了ERAS的基礎。歐洲臨床營(yíng)養與代謝學(xué)會(huì )，于2005年提出了圍術(shù)期ERAS的整體管理方案。ERAS學(xué)會(huì )也于2010年在瑞典成立，并相繼成立英國與美國分部。歐洲第一屆ERAS學(xué)術(shù)會(huì )議于2012年在法國召開(kāi)。

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美國第一屆ERAS學(xué)術(shù)會(huì )議于2015年5月在華盛頓召開(kāi)。目前，ERAS已在多個(gè)其它外科領(lǐng)域中成功應用，如泌尿外科、胸外科和婦科等，并制訂了相應的臨床指南；但在骨科中的應用尚處于研究階段，相應的指南也仍在制訂之中。

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加速康復在關(guān)節外科中的應用較早且較成熟。其臨床應用效果也獲得了較多的循證醫學(xué)證據支持。Auyong等學(xué)者通過(guò)對比實(shí)施ERAS路徑前后的患者再入院率從5.6%降低至2.4%，術(shù)后疼痛反應更輕，阿片類(lèi)藥物使用更少，術(shù)后功能恢復更好。加速康復關(guān)節外科在減少平均住院日的同時(shí)，另一重要目的在于改善患者圍術(shù)期的主觀(guān)體驗，提高患者滿(mǎn)意度。Jones通過(guò)對8項臨床研究進(jìn)行系統評價(jià)后指出，ERAS髖、膝關(guān)節置換術(shù)后患者的生活質(zhì)量(QoL)及患者滿(mǎn)意度均比傳統關(guān)節置換術(shù)后高。

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國內ERAS的臨床應用起步于2007年，南京軍區總醫院黎介壽院士領(lǐng)導的團隊首先在結直腸手術(shù)中進(jìn)行了探索。華西醫院關(guān)節外科，于2012年開(kāi)始進(jìn)行髖、膝關(guān)節置換術(shù)ERAS的臨床研究及應用，2015年7月，衛生計生委行業(yè)科研專(zhuān)項(關(guān)節置換術(shù)安全性與效果評價(jià))項目組成員，在上海成立關(guān)節置換術(shù)加速康復協(xié)作組。隨之發(fā)布了《中國髖、膝關(guān)節置換術(shù)加速康復-圍術(shù)期管理策略專(zhuān)家共識》。2016年以來(lái)，通過(guò)對專(zhuān)家共識的區域巡講、視頻會(huì )議和學(xué)術(shù)會(huì )議交流等形式發(fā)布的推廣會(huì )92場(chǎng)次，參會(huì )醫師、護士達10000余人次，目前，骨科加速康復工作已在全國已逐漸開(kāi)展。2016年2月16日在成都召開(kāi)首屆全國關(guān)節置換術(shù)加速康復圍術(shù)期管理學(xué)術(shù)大會(huì )，參會(huì )專(zhuān)家100多人，參會(huì )醫生1000多人。中國首部加速康復外科專(zhuān)著(zhù)《現代關(guān)節置換術(shù)加速康復與圍術(shù)期管理》于2017年3月由人民衛生出版社出版，受到了廣大骨科醫生的青睞。

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ERAS在髖、膝關(guān)節置換術(shù)中采用各種微創(chuàng )理念與優(yōu)化手術(shù)操作技術(shù)，同時(shí)術(shù)前正確評估與處理患者并存疾病，提高患者對手術(shù)的應激，是保證手術(shù)安全的前提。另一方面，髖、膝關(guān)節置換手術(shù)出血量較大，術(shù)前術(shù)后疼痛反應明顯，睡眠質(zhì)量較差，完善的圍術(shù)期患者宣教、血液管理、限制性輸液、疼痛管理、減少引流管、尿管及止血帶的應用和加強睡眠管理可降低手術(shù)應激，顯著(zhù)減少并發(fā)癥，加速術(shù)后關(guān)節功能恢復，縮短住院時(shí)間，提高患者滿(mǎn)意度。

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加速康復外科在關(guān)節置換術(shù)中的實(shí)施涉及到術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的方方面面，同時(shí)在實(shí)施過(guò)程中需要關(guān)節外科醫師、內科醫師、麻醉醫師、護士、物理治療師、心理治療師等多個(gè)學(xué)科的協(xié)作配合。盡管ERAS在關(guān)節外科領(lǐng)域已取得長(cháng)足進(jìn)步，但在骨科的其它領(lǐng)域尚處于萌芽階段，對于骨科手術(shù)加速康復仍面臨著(zhù)很多問(wèn)題與困難，包括骨科術(shù)后患者應激反應的病理生理機制研究，如何協(xié)調各科室間合作，如何破除固有思維與習慣的壁壘等。但令人鼓舞的是，越來(lái)越多的醫務(wù)人員開(kāi)始關(guān)注疾病治療過(guò)程中患者的自身體驗，以患者為中心，致力于研究與發(fā)展加速康復外科。在現代新技術(shù)、新理念、新方法的支撐下，隨著(zhù)骨科手術(shù)圍術(shù)期相關(guān)研究不斷地深入，從而進(jìn)一步優(yōu)化圍術(shù)期管理流程，逐步減少手術(shù)及手術(shù)相關(guān)處理所致的應激、減少并發(fā)癥，加速患者康復，保障醫療安全，提高醫療質(zhì)量及患者滿(mǎn)意度，降低醫療費用。這不僅是管理人員、醫務(wù)人員喜聞樂(lè )見(jiàn)的，同時(shí)也是患者所期待的。

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因此，骨科手術(shù)加速康復是現代外科發(fā)展的必然趨勢，骨科加速康復的實(shí)施不僅需要有先進(jìn)的理念和精湛的技術(shù)，更需要醫護人員對患者的人文關(guān)懷，落實(shí)好圍術(shù)期管理的各項措施。

來(lái)源：

中國骨與關(guān)節雜志2017年12月第6卷第12期